O riziku osteonekrosy čelisti při antiresorpční léčbě osteoporózy

Každá terapie má mimo svůj jednoznačně positivní přínos a účel také určité riziko nežádoucích vedlejších účinků či komplikací. Tato rizika jsou velmi pečlivě zvažována a kontrolována při schvalování vstupu každého léčebného přípravku na trh a i v klinické praxi jsou bedlivě monitorována a posuzována.

Osteoporosa je chronické onemocnění, vyžadující obvykle mnohaletou medikamentosní léčbu. Ve spektru používaných léků dominují antiresorpční přípravky, především bisfosfonáty a denosumab. Jejich léčebný efekt je velmi výrazný a léčba dramaticky sníží riziko klinických projevů osteoporosy, především riziko osteoporotických fraktur. Jde o léčbu teoreticky správně podloženou, jejíž účinky byly potvrzeny desítkami klinických studií a v klinické praxi široce užívanou.

I při této léčbě se mohou vzácně vyskytnout nežádoucí vedlejší účinky, iritace horní části gastrointestinálního traktu, flu-like syndrom a jiné. V laicky orientovaných časopisech (a vzácně i v odborné literatuře) se však v posledních dvou letech objevují texty, které obsahují značné nepřesnosti a omyly. Soustřeďují se především na riziko léky indukované osteonekrosy čelisti (osteonecrosis of the jaw, ONJ), která se velmi vzácně může vyskytnout i při dlouhodobé léčbě antiresorpčními léky osteoporózy. Názvy článků typu „Kvůli léku proti bolesti mohou lidé přijít o čelist“ a podobné jsou hrubě neprofesionální a vyvolávající zbytečnou paniku mezi laiky i mezi nedostatečně poučenými lékaři či stomatology.

Riziko osteonekrosy čelisti je nepochybně významně zvýšeno u pacientů s disseminovanými zhoubnými nádory, kteří užívají antiresorpční léky s cílem snížit riziko rozvoje skeletálních komplikací (výskyt 2-10%). Tito pacienti, kteří jsou mimochodem ve zvýšeném riziku ONJ z řady dalších důvodů, užívají nejúčinnější antiresorpční léky v dávkách (doslova) desetinásobných ve srovnání s dávkováním užívaným při léčbě osteoporózy. Cíl takto nastavené léčby (praktická eliminace metabolismu kostní hmoty) je kvalitativně jiný než cíl léčby osteoporózy (snížení kostní přestavby do rozmezí obvyklého u zdravých premenopauzálních žen). Zobecňování poznatků získaných v populaci pacientů se zhoubným onemocněním užívajících extrémně vysoké dávky antiresorptiv, na pacienty s osteoporózou je hrubým zkreslením reality, jež vede ke zcestným závěrům, popsaným výše.

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP opakovaně vyvolala jednání se stomatologickými společnostmi a stomatochirurgy. Téma bylo vícekrát předmětem našich i stomatologických odborných kongresů; publikovali jsme i společná stanoviska a problematiku opakovaně sledujeme.

Jednoznačné závěry jsou:

• Antiresorpční léčba osteoporosy je správným léčebným postupem u indikovaných pacientů a její přínos mnohonásobně převyšuje potenciální rizika nežádoucích vedlejších účinků
• Pečlivé poučení pacienta před zahájením léčby a opakovaně v jejím průběhu je nedílnou součástí práce klinického osteologa
• Úzká spolupráce klinického osteologa a ošetřujícího stomatologa je nezbytná; vedle pravidelných stomatologických kontrol 2x ročně je v indikovaných případech vhodné vyšetření stavu orálního zdraví stomatologem před zahájením léčby a zvýšená opatrnost při stomatochirurgických výkonem v průběhu léčby
• Údaje ve světové literatuře – vizte např. stanovisko International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw, publikované v J Bone Miner Res 2015, 30/1: 3-23, uvádí incidenci osteonekrosy čelisti u osteoporotických pacientů, léčených antiresorptivy v hodnotách 0.001% – 0.01%, tedy jen hraničně vyšší než u běžné populace

Jsme si samozřejmě vědomi toho, že riziko dlouhodobých nežádoucích efektů“podávání antiresorpční terapie pacientům s osteoporosou nelze podceňovat. Je správné o nich vědět, znát rizikové faktory a u pacientů ve zvýšeném riziku je při klinickém rozhodování brát v potaz. Současně je správné posuzovat nezpochybnitelný přínos účelné a správně volené terapie osteoporosy.