Co je to osteoporóza

Minimum o osteoporóze

Osteoporóza je významným onemocněním masového výskytu představujícím závažný zdravotní a sociální problém. Jde o generalizované systémové onemocnění skeletu, charakterizované sníženou pevností kostí. Snížená pevnost kostí je důsledkem změn množství a kvality kostní hmoty a predisponuje ke zvýšenému riziku zlomenin.

V přítomnosti jedné nebo více osteoporotických zlomenin lze hovořit o manifestované osteoporóze. Přisouzení konkrétní zlomeniny osteoporóze může být v jednotlivých případech obtížné. Fraktury jsou četné i u jedinců s osteopenií nebo normálním množstvím kostní hmoty. Zda je možno označit frakturu u pacienta s nízkým množstvím kostní hmoty za frakturu osteoporotickou, by mělo vyplývat ze zhodnocení celkového kontextu, vč. klinického stavu pacienta a úrazového děje. V České republice osteoporóza postihuje 15 % mužů a 33 % žen ve věku nad 50 let a 39 % mužů a 47 % žen ve věku nad 70 let. Celkově osteoporóza postihuje více než 5 % obyvatel. Důsledkem tohoto onemocnění jsou zlomeniny, zejména obratlů a kyčle. Tyto zlomeniny významně zhoršují kvalitu a zkracují délku života. Věkově specifická incidence zlomenin kyčle se za posledních 20 let v České republice zdvojnásobila a tuto zlomeninu každoročně utrpí 4 % všech žen starších 85 let. Tyto zlomeniny vedou u pětiny postižených osob během prvního roku po úrazu k úmrtí a až u poloviny nemocných k závislosti na dopomoci. Zlomeninám lze předejít vhodnými opatřeními. Ta se týkají včasné identifikace osob se zvýšeným rizikem osteoporózy a zlomenin a dalších opatření k eliminaci ovlivnitelných faktorů rizika, dále medikamentózních opatření, a konečně ověření účinnosti těchto opatření. Tyto okruhy jsou předmětem následujících doporučených postupů.

Toto doporučení bylo zpracováno na základě publikovaných stanovisek Světové zdravotnické organizace (SZO), Mezinárodní nadace pro osteoporózu (IOF), Doporučení Zastřešujícího svazu osteologických společností německy mluvících zemí pro profylaxi, diagnostiku a léčbu osteoporózy, Americké asociace pro klinickou endokrinologii, Belgické osteologické společnosti a Kanadské společnosti pro osteoporózu, Oficiálního stanoviska Mezinárodní společnosti pro klinickou denzitometrii (ISCD) a předchozí verze Doporučených postupů pro diagnostiku a terapii postmenopauzální osteoporózy Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu České lékařské společnosti JEP z roku 2003 [1].

Diagnostika osteoporózy

Rozhodnutí o vyšetření ke zjištění osteoporózy vychází z údajů o věku pacienta, o rizikových faktorech osteoporózy v rodinné a osobní anamnéze vyšetřované osoby a z výsledků klinického vyšetření. Klinické rizikové faktory osteoporózy samy o sobě nepostačují pro stanovení diagnózy tohoto onemocnění. Faktory uvedené v tab. 1 je doporučeno posuzovat u všech žen po menopauze. Při zjištění alespoň jednoho závažného faktoru, případně dvou méně závažných faktorů, je vhodné zajistit vyšetření cílená na ověření osteoporózy. Kostní denzitometrie má opodstatnění jen u osob, které mají zájem o případná navazující preventivní nebo léčebná opatření.

Užívaná deficinice osteoporózy podle SZO z roku 1994 předpokládá vyšetření kostní denzitometrií. Výstup denzitometrického vyšetření, denzita kostního minerálu (Bone Mineral Density, BMD), je nejlépe kvantitativně hodnotitelným prediktorem osteoporotické zlomeniny.

Standardem denzitometrického vyšetření je v současné době metoda dvouenergiové rtg absorpciometrie (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry, DXA). Pro diagnostiku osteoporózy mohou být použity hodnoty BMD stanovené v oblasti bederní páteře (v rozsahu prvního až čtvrtého bederního obratle), celkového proximálního femuru (Total Hip) a krčku femuru. Je-li na scanu bederní páteře hodnotitelný pouze jeden obratel, diagnóza by měla být stanovena na základě vyšetření jiného místa skeletu. Ostatní oblasti definované na proximálním konci kosti stehenní (trochanter a Wardův trojúhelník) nejsou pro diagnostiku osteoporózy vhodné. Stanovení BMD na skeletu předloktí přichází v úvahu v případě, že nelze provést nebo interpretovat scan bederní páteře a/nebo proximálního femuru. Jedinou vhodnou oblastí zájmu na předloktí je tzv. 33% radius (někdy označovaný jako 1/3 radius) nedominantní horní končetiny. Ostatní oblasti na předloktí nejsou doporučovány. Výsledky vyšetření kostní denzitometrií se vyjadřují jako T skóre (počet směrodatných odchylek od průměrné hodnoty BMD mladých zdravých osob téhož pohlaví), resp. jako Z skóre (počet směrodatných odchylek od průměrné hodnoty BMD stejně starých osob téhož pohlaví). Každé snížení BMD o 1 směrodatnou odchylku zhruba zdvojnásobuje riziko zlomeniny. Hodnoty T skóre v rozmezí –1,0 až +1,0 se považují za zcela normální a není třeba dalších opatření. Při osteopenii (T skóre mezi –1,0 a –2,5) závisí rozhodnutí o vhodnosti diferenciální diagnostiky snížené BMD na zvážení klinického stavu a dalších rizikových faktorů zlomenin. Denzitometrický nález odpovídající pásmu osteoporózy (T skóre ? –2,5) vyžaduje diferenciální diagnostiku, vyšetření a posouzení dalších rizikových faktorů zlomenin. Kritérium T skóre lze uplatňovat výhradně u osob vyšetřených pomocí DXA ve výše uvedených místech skeletu. Zatímco u postmenopauzálních žen je jednoznačně preferovaným ukazatelem T skóre, u žen před přechodem by mělo být upřednostněno Z skóre. Pokles Z skóre pod –2 by měl být interpretován jako „nález nižší než předpokládaný vzhledem k věku“.

BMD vypovídá o riziku zlomeniny měřeného úseku skeletu lépe než o riziku zlomeniny jiného místa skeletu. Měření BMD pomocí DXA je nejúčinnějším vyjádřením rizika zlomeniny u žen po menopauze.

Měření BMD proximálního femuru vypovídá o riziku zlomeniny kyčle prokazatelně lépe (relativní riziko na každou změnu BMD o 1 směrodatnou odchylku je 2,4) než ultrazvukové vyšetření patní kosti (relativní riziko 1,6).

Vyšetření kosti kvantitativním ultrazvukem (qUS) stanovuje parametry průchodu ultrazvuku kostní tkání (rychlost průchodu ultrazvuku – Speed/Velocity of Sound, SOS/VOS a širokopásmový útlum ultrazvuku – Broadband Ultrasound Attenuation, BUA). Ačkoli změny těchto parametrů mohou mít vztah k riziku zlomeniny, metoda z principu není vhodná k diagnostice osteoporózy, neboť osteoporóza je definována určitou hodnotou BMD, což je parametr, který qUS nestanovuje. Nevýhodou je i nízká přesnost metody, která znemožňuje monitorování vývoje nálezu, resp. účinku léčby.

Radiografické vyšetření hrudní a bederní páteře v bočné projekci a bederní páteře v zadopřední projekci je nezbytné k ověření přítomnosti zlomenin obratlových těl, nelze ho však užít ke stanovení poklesu kostní hmoty. V současné době stále neexistují všeobecně akceptované indikace radiografického vyšetření páteře. Vodítkem může být tzv. index prevalentních zlomenin obratlů (Prevalent Vertebral Fracture Index, PVFI), který následující stavy ohodnocuje určitým počtem bodů: věk 60–69 let (1 bod), 70–79 let (2 body), > 80 let (3 body), nevertebrální zlomenina (1 bod), dokumentovaná osteoporóza (1 bod), pokles tělesné výšky od 20 let věku o 2–4 cm (1 bod), o > 4 cm (2 body). Radiografické vyšetření je indikováno při dosažení součtu ? 4 bodů.

Zhodnocení zlomenin obratlů v rámci denzitometrického vyšetření (Vertebral Fracture Assessment, VFA) může být provedeno, pokud pozitivní výsledek vyšetření ovlivní rozhodování o léčebném postupu. Indikací k VFA je podezření na zlomeniny obratlových těl, např. zdokumentovaný pokles výšky ve srovnání s mladším dospělým věkem o > 3 cm, anamnéza zlomeniny po 50. roce věku, nutnost dlouhodobé perorální či parenterální aplikace kortikosteroidů.

Další rizikové faktory zlomenin

Skeletální rizikové faktory zlomenin. Prodělaná osteoporotická zlomenina, především zlomenina obratlového těla (zvláště těžká nebo vícečetná) znásobuje pravděpoodbnost dalších zlomenin. Rychlý úbytek kostní hmoty dle denzitometrie a vysoká úroveň kostní remodelace jsou nezávislými rizikovými faktory zlomenin.

Nonskeletální rizikové faktory zlomenin. Sklon k pádům, nikotinizmus, nízká fyzická aktivita a nízká tělesná hmotnost jsou modifikovatelnými rizikovými faktory. Zvýšené riziko zlomeniny může naznačovat prodělaná zlomenina po 40. roce věku, ke které došlo při neadekvátně malém traumatu, vyšší věk, údaj o osteoporotické zlomenině u matky, otce nebo sourozenců, výška těla u žen nad 168 cm.

Riziko zlomenin, o kterém vypovídá BMD, je nutné hodnotit s přihlédnutím k uvedeným rizikovým faktorům zlomenin.

Klinicky je osteoporóza diagnostikována osob s hodnotou BMD nižší než –2,5 (T skóre) a u pacientů, kteří utrpěli osteoporotickou zlomeninu po 40. roce věku. Za zlomeninu obratle se považuje snížení výšky obratle o 20 % (příp. ve srovnání s výškou měřenou stejným způsobem na sousedních obratlích), pokud lze vyloučit jiný důvod deformity. Je nutné zvažovat kumulativní charakter výpovědi výše uvedených faktorů o riziku zlomeniny.

Diferenciální diagnostika. Kostní denzitometrie stanovuje množství kostního minerálu v plošné projekci daného úseku skeletu. Proto je před vyslovením klinické diagnózy osteoporózy nutné vyloučit kostní onemocnění charakterizované porušenou mineralizací (např. osteomalácii). Při poklesu kostní denzity do pásma osteoporózy je nezbytné odlišit i poruchy složení kostní matrix (např. osteogenesis imperfecta), metabolické a nádorové osteopatie. Stanovení diagnózy postmenopauzální osteoporózy vyžaduje diferenciální diagnostiku sekundární osteoporózy. Součástí klinického vyšetření proto má být základní hematologické vyšetření, stanovení koncentrace kreatininu, vápníku, fosforu, TSH a katalytické aktivity GMT a ALP v séru, vylučování vápníku močí, případně stanovení sérového albuminu a elektroforetické vyšetření bílkovin séra a vylučování fosfátů močí. Při diferenciální diagnostice osteopatií je v indikovaných případech vhodné vyšetřit sérové koncentrace parathormonu, 25-hydroxyvitamínu D, močový volný kortizol. V indikovaných případech je třeba zajistit kostní biopsii po dvojím značení tetracyklinem. Vyšetření biochemických markerů kostní remodelace umožňuje stanovení stupně metabolického kostního obratu, což může být přínosem v diferenciální diagnostice vysokoobratových osteopatií, k upřesnění rizika zlomeniny u starších žen, k posouzení vhodnosti uvažované léčby s přihlédnutím k mechanizmu jejího účinku a během léčby k ověření účinků léčby na kostní metabolický obrat (pokud byla výpověď markeru při zvoleném způsobu léčby mezinárodně validována a pokud jsou dodržena kritéria kontroly kvality a provedení testu). Stejně jako denzitometrii, tak i biochemická vyšetření je doporučeno preferenčně provádět na pracovištích se zajištěnou interní i externí kontrolou kvality.

Monitorování léčby

Monitorování léčby. BMD má být vyšetřena vždy před zahájením léčby osteoporózy. Opakované vyšetření BMD v časových intervalech, zohledňujících nepřesnost měření, vypovídá o rychlosti změny množství kostního minerálu a proto i při léčení nemocných s osteoporózou potvrzuje účinek léčby na denzitu kostního minerálu. Pro posouzení změny BMD v čase lze užít jen denzitometrů s pravidelnou kontrolou kvality měření (s dokumentovanou nejmenší významnou změnou pro daný přístroj a operátora) a měření provádět vždy na témže přístroji. Při užití antikatabolických léků dochází ke změně BMD axiálního i periferního skeletu, která však nemusí být vždy v přímém vztahu ke změně rizika zlomeniny. Po zahájení léčby některými antikatabolickými preparáty dokáže krátkodobá (měsíce) změna markeru kostní remodelace predikovat dlouhodobé (roky) riziko zlomeniny.

Souvislost účinnosti léčby s mírou ovlivnění markerů kostní remodelace je prostudována zčásti, resp. pouze u některých preparátů. Po roční léčbě alendronátem je výraznější redukce rizika zlomenin pozorováno u pacientek se snížením úrovně kostní remodelace o více než 30 % ve srovnání se vstupními hodnotami [2]. Při léčbě risedronátem vysvětluje pokles úrovně kostní remodelace významnou proporci sníženého rizika zlomeniny. Redukce kostní remodelace, podle typu použitého markeru, o více než 40 % (S-NTX), resp. 60 % (S-CTX) nevede k dalšímu snížení rizika zlomeniny [3]. Při léčbě raloxifenem je změna úrovně kostní remodelace nejlepším prediktorem účinnosti léčby. Nejvýznamnější redukce výskytu zlomenin je po třech letech pozorována u pacientek, u nichž došlo po 6 a 12 měsících léčby k nejvýraznějšímu snížení markeru kostní remodelace [4]. Při interpretaci těchto závěrů je nutné uvážit odlišný mechanizmus účinku uvedených antikatabolických preparátů.

Velmi časná změna markeru kostní novotvorby (nikoli však markeru kostní resorpce) koreluje se zlepšením strukturálních parametrů kosti po 22 měsících léčby teriparatidem [5].

Rizikové faktory osteoporózy, které jsou indikací k vyšetřiení osteoporózy u postmenopauzálních žen

  • Prokázaná atraumatická/nízkotraumatická zlomenina obratle, asymptomatická zlomenina obratle.
  • Snížení tělesné výšky od 25 let o více než 3 cm.
  • Zlomenina po 40. roce věku po neadekvátně malém traumatu.
  • Podezření na osteoporózu vyslovené na základě rtg vyšetření.
  • Anamnéza zlomeniny proximálního femuru u otce či matky.
  • Fyzická inaktivita.
  • Body mass index < 19 kg/m2, resp. hmotnost < 57 kg u žen.
  • Tělesná hmotnost proti stavu ve 25 letech nižší o více než 10 %. Věk > 65 let (zdvojnásobení rizika po každých 10 letech věku).
  • Nikotinizmus.

    Endokrinní a metabolická onemocnění

  • Léčba kortikosteroidy v denní dávce ekvivalentní více než 2,5 mg prednisonu po dobu delší než 3 měsíce. Vyšetření kostní denzitometrií je indikováno ještě před zahájením léčby.
  • Primární hyperparatyreóza.
  • Hypogonadizmus, sekundární amenorea (s výjimkou gravidity) trvající déle než rok.
  • Anorexia nervosa.
  • Hyperfunkce štítné žlázy v anamnéze

    Poruchy výživy

  • Malabsorpční syndromy, malnutrice, chronická onemocnění jater, stavy po operaci žaludku, nízký příjem vápníku potravou, špatné zásobení vitamínem D.

    Jiné příčiny sekundární osteoporózy

  • Osteogenesis imperfecta.
  • Mnohočetný myelom.
  • Mastocytóza.
  • Stav po transplantaci orgánů.
  • Dlouhotrvající imobilizace.
  • Revmatoidní artritida a další chronické zánětlivé artropatie.
  • Chronická antikonvulzivní léčba.
  • Dlouhodobá léčba heparinem, cytostatiky, antacidy, hormony štítné žlázy v supresních dávkách, analogy GnRH.
  1. Autorský kolektiv, koordinátor V.Palička. Doporučené postupy pro diagnostiku a terapii postmenopauzální osteoporózy. Osteol Bull 2003;8:8–13.
  2. Bauer DC, Black DM, Garnero P, et al. Change in bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in alendronate-treated women: the Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res 2004;19:1250–1258.
  3. Eastell R, Barton I, Hannon RA, et al. Relationship of early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res 2003;18:1051–1056.
  4. Bjarnason NH, S. Sarkar S, Duong T, et al. Six and twelve month changes in bone turnover are related to reduction in vertebral fracture risk during 3 years of raloxifene treatment in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 2001;12:922–930.
  5. Dobnig H, Sipos A, Jiang Y, et al. Early changes in biochemical markers of bone formation correlate with improvements in bone structure during teriparatide therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3970–3977.

Zpracovali členové výboru Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, v březnu 2007.

Koordinátor materiálu: J. Rosa

Pracovní skupina SMOS pro přípravu materiálu: M. Bayer, J. Jeníček, I. Kučerová, V. Paliaka, Š. Kutílek, J. Rosa

Česká lékařská společnost J. E. Purkyně